Aktuality

V sobotu 19. 5. 2012 proběhl v pelhřimovském hotelu Slávie jednodenní odborný seminář o LB, který zorganizovalo občanské sdružení Borelioza CZ ve spolupráci s ČLK. Odborným garantem akce byl doc. MUDr. Václav Dostál (ČLK a SIL).

Na programu bylo celkem 8 přenášek sedmi odborníků z oblastí biologie, laboratorní diagnostiky, dermatologie, infektologie, oftalmologie, zkušenosti praktického lékaře a otázky medicínské etiky. Cílem semináře bylo především zvýšit zájem lékařů o tuto stále více rozšířenou diagnózu a podnítit vzájemnou spolupráci odborníků, kterým lymská borelióza není lhostejná.
Byly představeny nově vytvořené webové stánky Lékař Borelioza CZ určené výhradně pro odbornou veřejnost.
Byly rozdány první výtisky informační brožury pro lékaře, vydané občanským sdružením Borelioza CZ, ke stažení ve formátu .pdf: Lymská borelióza: komplexní pohled

Program semináře o lymské borelióze

• Úvodní slovo organizátora, prezentace Borelioza CZ o.s., Ing. Petr Dymáček, Ph.D.
• Klíšťata jako zdroj nákazy, prevalence Bbsl. v klíšťatech v Brně a okolí, doc. RNDr. Alena Žákovská, Ph.D.
• Laboratorní metody v diagnostice borreliózy a možné ko-infekce, RNDr. Dagmar Hulínská, CSc.
• Lymeská borrelióza, doc. MUDr. Václav Dostál
• Zkušenosti s lymskou boreliózou, čestný člen Borelioza CZ Tomio Okamura
• Oční projevy lymské boreliózy, prim. MUDr. Pavel Diblík
• Prečo sa laboratórna diagnostika LB v oftalmológii na Slovensku takmer nevyužíva?, MUDr. Sylvia Frankovská
• Přístup praktickkého lékaře k lymeské borrelióze, MUDr. Sylva Heclová
• Medicínska etika, MUDr. Sylvia Frankovská

Krátký záznam (videoupoutávka) ze semináře

Zpracoval Zbyněk Krejčí - email: screamfilm@gmail.com

Přednášky semináře

Úvodní slovo organizátora, prezentace Borelioza CZ o.s., Ing. Petr Dymáček, Ph.D.

Na úvod semináře představil občanské sdružení Borelioza CZ, které existuje od konce roku 2009, důvody jeho vzniku a hlavní cíle, kterými jsou především informovat a podporovat osoby nakažené nebo ohrožené lymskou boreliózou a jejich pečovatele, dále působit tak, aby do lékařské praxe byly průběžně zaváděny nejmodernější postupy a nejnovější trendy léčby LB. Zdůraznil, že prioritou občanského sdružení je prevence a léčba, nikoliv sociální péče. OS podporuje pacienty v uzdravování a návratu do běžného života, nikoliv setrvávání v nemoci, která je mnohdy byť obtížně, léčitelná. Shrnul hlavní aktivity za dobu existence sdružení. Pojmenoval hlavní úskalí v diagnostice a léčbě LB a představil body, které by doporučené postupy pro léčbu této nemoci měly brát v úvahu.

Prezentace ke stažení ve formátu .pdf Pelhřimov 19.5.2012.
Videonahrávka ke stažení ve formátu .avi Úvodní slovo a představení Borelioza CZ

Klíšťata jako zdroj nákazy, prevalence Bbsl. v klíšťatech v Brně a okolí, doc. RNDr. Alena Žákovská, Ph.D.

S první odbornou přednáškou vystoupila bioložka doc. Alena Žákovská Ph.D. V první části se přednáška zabývala monitoringem oblastí v Brně a okolí s vysokým výskytem klíšťat, ve druhé testy účinnosti repelentů. Prezentace shrnula základní informace o klíšťatech, popsala jejich životní cyklus, hostitele, sezónní dynamiku výskytu, druhy borelií, které byly v klíšťatech nalezeny. Popsala principy patogenity spirochet, jak se brání nepříznivým podmínkám, různé morfologické formy Bbsl. Popsala metodu sběru klíšťat vlajkováním, jakými metodami jsou klíšťata na spirochety vyšetřována, procenta pozitivity. Zajímavé je pozorování, že počet klíšťat (aktivita) se během posledních 6ti let příliš neměnila, zato promořenost infekcí se rok od roku i výrazně mění. Z dalších organismů nacházených v klíšťatech jsou to trypanozomy (Trypanosoma spp.), a červi Dipetalonema rugosicauda (paraziti jelenů). Z testovaných repelentů ve spreji (Difusil zelený, Autan Active, IXO) byla účinnost na klíšťata 88, 84, resp. 78%.

Laboratorní metody v diagnostice borreliózy a možné ko-infekce, RNDr. Dagmar Hulínská, CSc.

prezentovala výsledky dlouholetého výzkumu původce onemocnění LB, možností laboratorní diagnostiky a koinfekcí z klíšťat.

Společným znakem spirochetálních infekcí (syfilis, leptospiróza, borelióza a další) jsou
1. bakterémie (která ovšem není klinicky rozpoznatelná, tj. nelze zjistit, kdy přesně probíhá)
2. perzistence (kterou lze prokázat pouze přímými laboratorními metodami: mikroskopicky spolu s PCR, kultivací)
Po počáteční bakterémii, jakmile se borelie rozšíří krevním řečištěm do tkání a orgánů, se už v krvi obvykle nevyskytují, žijí v kolagenu, tudíž tělo po čase proti nim přestane vytvářet protilátky ->při chronické infekci nemusí být protilátky vůbec přítomny.

Citlivost kultivace: z klíšťat asi 80%, z erytému 40-60%, úspěšná může být také z punktátu (výpotku z kloubu), dobrá záchytnosti i z placenty, srdce. Borelie se málo vyskytují v krvi a mozkomíšním moku, tam je úspěšnost kultivace okolo 5 %.

Citlivost PCR: srovnatelně ve výpotku a krvi, protože v krvi se mohou vyskytovat i neživé fragmenty borelií (PCR nerozliší živé a neživé borelie či jejich části), méně úspěšná v moku. Vyvíjí se nové metody, které by měly výrazně zlepšit diagnostiku

Jak probíhá nákaza: Klíště si vlivem látek ve slinných žlázách vytvoří v kůži potravní lézi, „tunel“ vstupu infekce do těla hostitele. Vypuštěné sliny způsobí degranulaci (a smrt) neutrofilů, uvolnění enzymu kolagenázy, která naruší endotel, následuje výron krve do dutiny léze a klíště se začne krmit.

Snímek borelie a následná pozitivní kultivace s nálezem B. afzelii kmen E61 z biopsie jater prokazuje, že borelióza zasahuje také játra, další snímky ukazují borelie v mozku, srdci, kloubní výstelce a v ACA.

Koinfekce: Anaplasma phagocytophilum (ehrlichióza), Bartonela henselae a další bartonely, Rickettsia helvetica a conorii. Byly nalezeny v erytému spolu s boreliemi. Koinfekce mohou ovlivnit symptomy LB. Pokud se vyskytne zvětšení uzlin, vyrážka, horečka či bolesti už v časné fázi infekce, je v podezření některá z těchto koinfekcí.

Anaplasma: napadá neutrofily, ve kterých tvoří moruly rozpoznatelné v krevním nátěru. Toto vyšetření už bohužel dnes skoro žádná laboratoř nedělá, je „příliš“ levné a vyžaduje šikovnou a zkušenou obsluhu. Dnes se vše zpracovává strojově – zákazník zaplatí víc a laborant nemusí mít žádné zkušenosti. Doporučuje zkusit veterináře, ti nátěry stále běžně dělají. Ehrlichióza zasahuje zejména plíce, játra, slezinu a mozek, způsobuje vaskulitidu a leukopenii, laboratorně zvýšení kreatininu a jaterních transamináz. Tvorba protilátek: IgM se začíná tvořit už 24h po nákaze, kulminuje po týdnu; IgG se tvoří asi po 8-10 dnech s nárůstem po dvou týdnech. Vlastní grantovou prací prokázala perzistenci rok a více po nákaze. Je velmi nebezpečná pro těhotné ženy léčené betalaktamovými atb – ta na ni nepůsobí. V PCR z erytému se vyskytuje anaplasma až v 13 %. Geneticky je blízká rickettsiím.

Rickettsie je intracelulární parazit, který se množí i v jádru hostitelské buňky. Způsobuje vaskulitidu a systémová onemocnění. Ze 66 biopsií z EM byla nalezena v 7,8 %, byla prokázána také v placentě a krvi, ve svalech včetně srdce. Bartonely mohou také způsobit EM, petechie, bolesti kloubů, zánět osrdečníku, zánět jater. U pacientky s revmatoidní artritidou nalezeny v krevním roztěru a v biopsii.

Během diskuse v závěru zopakovala vlastní zkušenost s laboratorní nákazou LB a léčbu: infuze ceftriaxonu, poté doxycyklin 400 mg denně a poté azitromycin 500 mg denně.

OS by se mělo zasadit o využívání testu Western blot v klinicky sporných případech s negativní Elisou, jak odpovídá vyhlášce Systém epidemiologické bdělosti lymeské borreliózy.
OS by mělo bojovat proti zneužívání lumbálních punkcí v neprospěch pacientů, provádět LP u pacienta např. pouze s kloubními potížemi je neetické, i u chronické neuroboreliózy je výtěžnost tohoto vyšetření nízká.

Lymeská borrelióza, doc. MUDr. Václav Dostál

LB je systémové onemocnění s tendencí ke chronicitě a recidivám, bez korelace s laboratorními testy. Prevence není bohužel vždy možná.

Chronická LB je onemocnění trvající déle než 1 rok. „Postboreliový syndrom“ = nejsou nalezeny protilátky v mozkomíšním moku ani prokázány borelie přímými laboratorními metodami. Laboratorní výsledky nelze vyhodnotit na základě vyjádření laboratoře, lékař musí mít k dispozici celý laboratorní protokol, při pochybnostech je nutné použít metodu Western blot. U Elisy je problematická variabilita jednotlivých antigenů, výsledky jsou obtížně porovnatelné jak z různých laboratoří, tak i při použití různých testovacích souprav v jedné laboratoři. Je zřejmé (cituje studii z Německa), že obrovské náklady vynaložené zdravotními pojišťovnami na málo spolehlivé a nestandardizované sérologické testy nemají odpovídající efekt pro pacienty. Protilátky nevypovídají o aktivitě infekce ani o úspěchu léčby. Důležité jsou klinické projevy infekce, lékař by měl věřit pacientovi jeho obtíže. U chroniků je potřeba mezioborová spolupráce lékařů všech odborností.

Proč je nutné léčit boreliózu atb: zkrátit klinické projevy, zabránit perzistenci borelií v těle. Cílem léčby je eliminace patogenu. Úspěšnost atb léčby v prvním stadiu je 90%, ve druhém to záleží na mnoha okolnostech, v pozdním stádiu asi 30%. Důvody selhání atb léčby jsou intracelulární perzistence borelií, obtížnost dosáhnout baktericidní koncentrace atb ve všech tělních tkáních a tekutinách a individuální dispozice pacienta k onemocnění LB.

Na zasedání přednostů a primářů infekčních oddělení v dubnu 2012 byly řešeny námitky občanského sdružení Borelioza CZ k doporučeným postupům v diagnostice a léčbě LB. Doc. Dostál se kvůli pracovnímu zaneprázdnění nemohl zúčastnit druhého dne zasedání, a jeho žádosti o projednání tématu v prvním dni nebylo vyhověno. Proto tlumočil jen závěry z jednání, u kterého nebyl. Ve zkratce: české doporučené postupy SILvychází z doporučení dvanácti odborných společností z celého světa (které vycházejí z doporučení IDSA, pozn. Radka), směrnice DBG jsou jim známy, ale považují je za nepodložené odbornými daty. Postupy se revidují cca každých 5 let, dříve pouze v případě převratných nových informací. Závěr: historie lymské boreliózy je velmi krátká, pouze několik desetiletí, kdežto bakterie zde žijí miliony let.

V diskusi poté hájí názor, že LB je samoúzdravná nemoc. RNDr. Hulínská odpovídá, že jde o častý omyl, kdy je spontánní vymizení erythema migrans považováno za uzdravení. Analogické spontánní vymizení tvrdého vředu v časné fázi syfilis za „samoúzdravu“ nikdo nepovažuje, neléčit adekvátně syfilitidu by si žádný lékař nedovolil.

Zkušenosti s lymskou boreliózou, čestný člen Borelioza CZ Tomio Okamura

Váženým hostem semináře byl čestný člen občanského sdružení Borelioza CZ, pan Tomio Okamura. Přednesl vlastní zkušenost s onemocněním lymskou boreliózou, varoval před jeho závažností a vyzval ke spolupráci odborníky i pacienty trpící touto nemocí. Vyjádřil svou podporu práci OS, kterou považuje za důležitou a přínosnou pro nemocné. Je připraven zprostředkovat dialog mezi zástupci pacientů a odborníky i státní sférou. Panu Okamurovi patří velké poděkování, právě díky němu byl ochoten se stát odborným garantem tohoto semináře a kontaktní osobou mezi zástupci odborné veřejnosti a pacienty doc. MUDr. Dostál, infektolog s letitými zkušenostmi a velkou erudicí v oboru. Záznam z vystoupení ve formátu .avi: Tomio Okamura - zkušenost s lymskou boreliózou

Oční projevy lymské boreliózy, prim. MUDr. Pavel Diblík

Na oční klinice FN Helsinky v letech 1994-1998 diagnostikovali jako příčinu oční choroby LB u 20 pacientů. Projevy nemoci byly chronické záněty zevního oka, uveitidy, neuritidy. Typická byla periodická silná bolest oka a světloplachost. Tyto projevy jsou charakteristické, ale ne patognomické (mohou být způsobeny i jinou příčinou než LB).

Nejčastějším očním postižením u LB je chronický zánět spojivek s celkovými chřipkovitými příznaky, borelie lze prokázat stěrem ze spojivky. V časné fázi infekce jsou časté neurooftalmologické příznaky, protože infekce rychle prostupuje hematoencefalickou bariérou. V pozdní fázi se mohou vyskytovat uveitidy a episkleritidy. U retinální vaskulitidy by měla být vždy brána do úvahy LB v případě pozitivní anamnézy (klíště, pobyt v endemické oblasti) . Vaskulitida způsobená LB může po léčbě atb vymizet bez následků. Některé příznaky LB jsou podobné projevům pozdní syfilis a při jiných onemocněních se nevyskytují.

Kazuistiky:
1. Mladá žena, 1996 erythema migrans, přeléčeno atb; od 1998 opakovaně záněty očního nervu, ataky parestezií, zduření uzlin, MR i sérologie negativní V 2000 kultivovány borelie z mozkomíšního moku, přeléčeno atb. 2001 pozitivní MR, dg. RS (onemocnění, které zřejmě může vyvolat infekce LB). V dalších letech se projevy postižení očního nervu i parestezie opakují, MR negativní, sérologie LB stále negativní. 2009 speciálním vyšetřením dg. Devicova choroba (demyelinizace očního nervu). Závěr: spojitost nemoci s LB není prokazatelná.
2. Mladík, diabetik 1. typu, opakované záněty v místě vpichu inzulinové pumpy. 2008 akutní iridocyklitida, pozitivní sérologie LB v IgM. Podle naprosto typických mikroskopických projevů a na základě onemocnění diabetem dg. mykotická infekce, ovšem nasazení antimykotik bez efektu. Proveden odběr sklivce, v NRL pro LB za vedení dr. Hulínské byly ve sklivci nalezeny spirochety Bb, v krvi cysty. Mykologicky sklivec naprosto negativní. Léčen ceftriaxonem a následně doxycyklinem, po léčbě bez potíží. Závěr: onemocnění bylo prokazatelně vyvoláno spirochetou Bb.
Konstatuje, že borelióza, stejně jako syfilis, může způsobovat řadu očních onemocnění a imitovat projevy typické pro různé diagnózy. V oftalmologii nebyl pozorován žádný příznak patognomický pro LB, ale je třeba tuto dg. brát v úvahu a při pochybnostech pacienta patřičně vyšetřit.

Prečo sa laboratórna diagnostika LB v oftalmológii na Slovensku takmer nevyužíva?, MUDr. Sylvia Frankovská

Přístup praktickkého lékaře k lymeské borrelióze, MUDr. Sylva Heclová

Medicínska etika, MUDr. Sylvia Frankovská

apelovala na to, že by se měly využívat všechny dostupné poznatky o daném onemocnění ze všech zdrojů. V medicíně rozhodně neplatí, že nevědomost hříchu nečiní. Uvedla zdroje poznatků, ke kterým mimo jiné patří jak lékařské konference, tak i samostudium. Uvedla, že je neetické, aby v základní laboratorní oční diagnostice LB bylo upřednostňováno invazivní vyšetření – punktát z oka, před sérologickým vyšetřením Western Blot.
Je důležité upozorňovat a porozumět rozdílu mezi dědičností, tj. genetickým přenosem onemocnění, a možností přenosu transplacentárně, infikovanou krví matky na její děti.
Vyjmenovala tři hlavní příčiny intoxikace, které mohou způsobovat či zhoršovat onemocnění – organická (toxiny biologického původu, bakterie, viry, plísně, paraziti), anorganická (záření, chemické jedy, neekologická voda, vzduch, půda, strava) a psychická (stres na systémové i buněčné úrovni organismu vedoucí v důsledku k poruchám imunity).
Způsoby prevence choroby, jakou je LB, jsou na několika úrovních – primární od celoživotního vzdělávání, nalezení rovnováhy a zdravého životního stylu, sekundární - přes etiku léčby, tj. léčit v maximální míře kauzálně, využívat imunostimulaci před imunosupresí, detoxikovat organismus, až po terciární - prevence v občanské a společenské pomoci spojené s empatií při zvládání zdravotních hendikepů postižených a invalidních občanů

Prezentace a videozáznamy z akce budou zveřejněny na stránkách určených odborníkům Lékař.Borelioza.CZ.

Děkujeme všem zúčastněným!